Apoyo por horas – Cuenca

Nombre y apellidos de la persona con discapacidad

Grado de dependencia

Diagnóstico de discapacidad (síndrome de Down, autismo…)

Porcentaje de Discapacidad:

Fecha de nacimiento

Nombre y apellidos del familiar solicitante:

Dirección del familiar solicitante:

Población del familiar solicitante:

Tipo de parentesco:

Si la opción anterior es “otro” especifica tu parentesco:

NIF/NIE del familiar:

Teléfono móvil:
[tel * telefonos]

Correo electrónico:

¿Pertenece a alguna asociación, centro…?
No

Si la respuesta es “sí” dinos por favor el nombre:

Fecha/s solicitada/s:

Horario solicitado (señalar por día):

Motivo de la solicitud:

¿Dónde se realizara el apoyo dentro o fuera del domicilio? (Indicar dirección y actividades a realizar):

Si tiene preferencia por algún monitor, indica su nombre:

Persona y contacto. Centro/Servicio que gestiona la solicitud:

¿Es la 1º vez que solicita el Servicio?
No

¿Ha cambiado la situación de su familiar en el último año (cambio de medicación, estado de salud, ingreso hospitalario, aparición de algún problema de conducta):

Me considero debidamente informado sobre las condiciones establecidas para solicitar el servicio de Respiro

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos aportados en esta solicitud