Conocer a la persona – Ciudad Real

Nombre y apellidos del solicitante (padre, madre, tutor)*

Correo electrónico (padre, madre, tutor)

Documento Nacional de Identidad

Domicilio

Teléfonos de contacto

Motivo por el que solicita el servicio de respiro familiar (en el caso de que el motivo sea realizar un viaje familiar fuera de España deberá especificarlo en este espacio)

Nombre y apellidos de la persona con discapacidad intelectual

Documento Nacional de Identidad

Número de la Seguridad Social (durante la realización de la estancia, tanto el DNI como la tarjeta de la Seguridad Social deberán estar en las instalaciones en las que se realiza el servicio de respiro familiar).

Domicilio

Personas con las que convive (y parentesco)

Centro al que acude y nombre de la asociación

Porcentaje y diagnóstico del Certificado de Discapacidad
%

Incapacidad legal

DATOS MÉDICOS

Problemas sensoriales (visión, audición)

Si la persona tiene algún problema sensorial dinos cual

Tiene alguna alergia

Si tiene alguna alergia dinos cual

Diabetes

Si es diabético dinos el tipo de inyectable y las dosis

Indícanos cualquier otro tipo de alteración médica, enfermedad o dolencia

Crisis epilépticas

Si la persona tiene crisis epilépticas indícanos: frecuencia, duración, riesgos de la crisis (se muerde la lengua, tiene caídas súbitas, la convulsión es tan fuerte que se golpea contra objetos, etc) y la respuesta recomendada ante la crisis

MEDICACIÓN

Una vez concedida la estancia, será necesario que los familiares entreguen el documento médico que acredite la pauta/s indicada para la persona. Indícanos en este espacio los medicamentos que toma la persona, para que alteración médica están prescritos y cuando los toma: desayuno, comida y cena.

Tratamiento de alteraciones médicas comunes: Infecciones

Tratamiento de alteraciones médicas comunes: Diarrea / Estreñimiento

Tratamiento de alteraciones médicas comunes: Dolor de cabeza

Tratamiento de alteraciones médicas comunes: Dolor de menstruación

Mareos

Indícanos si la persona tiene seguro médico particular

La persona con discapacidad controla de forma autónoma su medicación

Enfermedades mentales diagnosticadas (indícanos la enfermedad mental, el tratamiento farmacológico y todas aquellas recomendaciones que creas interesantes):

HABILIDADES DE AUTONOMÍA PERSONAL

Movilidad (indícanos si hay laguna limitación en la movilidad o en el equilibrio)

ALIMENTACIÓN

Dieta blanda o nornal

Alguna alergia a los alimentos

Tiene buen apetito

Cuantas comidas hace al día

Come solo

Usa los cubiertos

Come de todo

Suele comer toda la comida del plato

Qué tiempo utiliza para comer

¿Alguna observación sobre el tema de la alimentación?

DESCANSO

Horas de sueño

Horas de vigilia

¿Duerme en la habitación solo?

¿Duerme con luz o a oscuras?

¿Tiene alguna costumbre a la hora de dormir?

¿Necesita la presencia de alguien?

¿Necesita algún objeto en especial para dormir?

¿Cómo es el sueño: tranquilo, sobresaltado, con pesadillas...?

¿Cómo es su despertar?

HIGIENE

Hábitos de ducha. ¿Se ducha solo?

¿Necesita ayuda o sólo supervisión?

¿Participa en algo (desnudarse, vestirse, secarse...)?

¿Con qué frecuencia se lava o se ducha?

¿Con qué frecuencia se cambia de ropa?

¿Presenta algún tipo de alergia a algún tipo de jabón?

CONTROL DE ESFÍNTERES

¿Lo hace por propia iniciativa o por indicación?

¿Va solo al baño o necesita supervisión?

¿Cuántas veces y cuándo va al baño (mañana, tarde, noche)?

En caso de que necesite control horario, ¿cómo se realiza éste?

¿Se orina de día o de noche?

¿Pide orinar o defecar?

Si quieres puedes hacernos cualquier observación sobre el tema del control de los esfínteres

COMUNICACIÓN

¿Se expresa oralmente?

¿Usa gestos o señales para pedir o señalar cosas?

¿Usa algún sistema de comunicación (pictogramas, etc)?

¿Habla mucho o no?

¿Tiene alguna dificultad en el lenguaje (tartamudeos, dificultad en la construcción de frases, lenguaje ininteligible...)?

Comprensión del lenguaje hablado

RELACIONES AFECTIVAS Y SOCIALES

¿Cómo se comporta en la calle (especifica si es tranquilo, agitado, alegre, impulsivo, etc)?

¿Cómo se comporta en casa?

¿Cómo se comporta en el Centro?

¿Con qué se entretiene preferentemente?

¿Se entretiene solo o reclama la atención de otros?

¿Sale de paseo normalmente?

¿Establece relación espontáneamente?

¿A quién rechaza y cómo?

¿En relación con otros cómo resuelve los conflictos?

¿Tiene rabietas. En qué momento y cómo las resuelve?

¿Demuestra habitualmente sus afectos?

¿Tiene miedos o celos, A quién o a qué?

¿Tiene experiencias en ambientes diversos (Entorno familiar, vecinal, local, viajes, etc.)?

Si quieres puedes hacernos cualquier observación sobre el tema de las relaciones afectivas

RELACIÓN CON LOS OBJETOS Y EL ESPACIO

¿Explora los espacios donde vive habitualmente?

¿Tiene un lugar propio para él?

¿Se eliminan sistemáticamente todas las situaciones que puedan parecer peligrosas (hogar, calle, transporte, etc)?

Si quieres puedes hacernos cualquier observación sobre el tema de los objetos y el espacio

OTRO TIPO DE CONDUCTAS (en los últimos tres meses)

Por favor, determina para cada tipo de conducta que se indica el grado en que mejor se adapte. Indícanos la frecuencia (veces al día, a la semana, al mes), duración (especificar el tiempo de duración en minutos) y si quieres hacer cualquier otra observación sobre cada conducta.

¿Conducta agresiva a otros?

¿Conductas autolesivas?

¿Conductas destructivas de objetos?

¿Disconformidad, negativas a cooperar?

¿Rabietas?

¿Robos o hurtos?

¿Desnudarse en lugares inapropiados?

¿Fugarse?

¿Hiperactividad, andar de un lado para otro constantemente sin objetivo determinado.?

¿Acoso repetitivo?

¿Untar objetos con heces o manipularlas?

¿Chillidos, risas, gemidos, quejas u otros ruidos.?

¿Conductas sexual inapropiadas o socialmente inadecuadas.?

¿Estereotipias, conductas poco usuales, extrañas que se repiten una y otra vez?

¿Retraimiento o falta de atención, falta de relación con otros o de no prestar atención?

OTROS

¿Ha tenido idea de suicidio? Especificar si sufrió alguna lesión.

¿En el último año ha tenido algún ingreso hospitalario? Especificar motivo.
Motivo:

Otros (por favor, especificar).

En el caso de agresiones físicas a sí mismo u a otros, estas conductas señala cómo son de intensas. Conductas de intensidad leve: Han producido molestia, pero no lesiones. Conductas de intensidad moderada: Han producido dolor en sí mismo o en otra persona. Han producido pequeñas lesiones que no han requerido intervención médica. Conductas de intensidad grave: Han producido lesiones que han requerido la intervención médica.

Señala el tipo de actividades de ocio que prefiere la persona que va a recibir el servicio de Respiro Familiar - Juegos de mesa (parchís, damas, cartas, Monopoly,…)

Deportes (fútbol, baloncesto, petanca, bolos,…)

Paseos (lugares preferidos, extensión del paseo,…)

Música (estilo, volumen, baile,…) y televisión (programas, tipo de cine,…)

Otras actividades