Estancia – Ciudad Real

Nombre y apellidos de la persona con discapacidad: *

Grado de dependencia: *

Diagnóstico de discapacidad (síndrome de Down, autismo…): *

Porcentaje de Discapacidad: *
%

Fecha de nacimiento: *

Nombre y apellidos del familiar solicitante: *

Dirección del familiar solicitante: *

Población del familiar solicitante: *

Tipo de parentesco: *

Si la opción anterior es “otro” especifica tu parentesco:

NIF/NIE del familiar: *

Teléfono: *

Correo electrónico: *

¿Pertenece a alguna asociación, centro…?: *
No

Si la respuesta es “sí” dinos por favor el nombre:

Fechas solicitadas: *

Hora de entrada y hora de salida: *
Entrada: : - Salida: :

Motivo de la solicitud: *

Localidad de realización de preferencia: *

Persona y contacto. Centro/Servicio que gestiona la solicitud: *

¿Es la 1º vez que solicita el Servicio?: *
No

¿Ha cambiado la situación de su familiar en el último año (cambio de medicación, estado de salud, ingreso hospitalario, aparición de algún problema de conducta, etc): *

Me considero debidamente informado sobre las condiciones establecidas para solicitar el servicio de Respiro: *

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos aportados en esta solicitud: *